委托人：________________，
身份证号：________________
受委托人：______________，______________________
受委托人：____________________________________现委托受委托人在我与_____________因________________理人。
代理人_____________的代理权限为：代为提起诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉、上诉，代为申请执行，签收法律文书等。
代理人_____________的代理权限为：同上。
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委托人：__________
年月日