委托人:性别:年龄:住址:电话:受委托人:姓名:职务:工作单位:电话:姓名:职务:工作单位:电话:现委托上列受委托人在我与因纠纷一案中,作为我的诉讼代理人。代理人的代理权限为:代理人的代理权限为:委托人:(签名)年月日