尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人姜万氏现在我院九病区住院治疗。目前诊断为缺血性心脏病心房颤动、心功能Ⅲ级2、消化道出血3、肺部感染4、高血压病3级(极高危组)。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
染、多器官功能衰竭。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括使用药物进行救治、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等抢救措施。根据我国法律规定，为抢救患者生命，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询，留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治，并(“同意”)医护人员进行(同意划√，可多选)：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名姜国祥与患者关系签名日期年月日医生陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医生签名签名日期年月日