委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别：_____有效身份证件号码_____：联系电话：_____
受委托人姓名：_____性别：_____有效身份证件类别：_____
有效身份证件号码：_____联系电话：_____
委托人于_____年_____月_____日在__________(新生儿出生地点)分娩，特授权委托_____(受委托人姓名)办理_____(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
委托人签字：_____
受委托人签字：
X年X月X日-X年X月X日