委托人：xxx
姓名:xxx
性别:女
出生年月：
民族;汉族
工作单位：xxxxxxxx公司
职业;xxxxxxx
住址：xxxxxx
被委托人：xxx
性别:男
出生年月：xxxx
民族;汉族
工作单位：xxxxxxxx公司
职业;xx
住址：xxxxxx
委托人因xxxx(写明案件性质及对方当事人)一案，委托xxx为xxxx的代理人代理权限如下：
(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人xxx(姓名)xxx一案第x审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人：(签名或盖章)
被委托人：(签名或盖章)
xxxx年xx月xx日
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