委托人姓名：证件号码：电话：受托人姓名：证件号码：电话：
本人因，不能到贵行办理业务，特委托作为我的代理人全权代表我办理此项业务，我的存款账户账/卡号：。
委托人委托受托人与支行办理业务中，受托人作为办理此业务的全权代理，由此授权业务引发的一切后果责任及经济纠纷均由委托人本人自行承担，与办理业务的银行无关。委托期限：自签字之日起至上述业务办完为止，单次有效。
委托人(签字)：受托人(签字)：
年月日年月日
上述业务由银行2名工作人员亲自与委托人(地点：)、受托人(地点：)面见，真实无虚假，如发生违规行为，愿承担相应责任。
银行面见人签章(委托)：
银行面见人签章(受托)：
经办部门(网点)公章：
年月日