委托人姓名：
受委托人姓名：_______性别：_______工作单位：______________电话：______________住址：______________
现委托_______在我与_______，______________一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：_____________________
(写明委托权限)
委托人：_______
______________年_______月_______日
注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。