委托人：妈妈的名字性别：女出生年月：妈妈的生日有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：妈妈的身份证号码联系电话：
委托人：爸爸名字性别：男出生年月：爸爸的生日有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：爸爸的身份证号码联系电话：与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来上地医院办理«出生医学证明»领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的«出生医学证明»。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取«出生医学证明»之日止。
委托人签名：妈妈的名字受托人签名：爸爸的名字年月日年月日