委托单位：_________________________________________
法定代表人：_________________，职务：_________________________
受委托人：__________姓名：_________________，工作单位：_________________________
职务：______________________________________
姓名：__________________，工作单位：________________________
职务：______________________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为：_____________________________
代理人_______的代理权限为：_____________________________
委托单位：__________________(盖章)
法定代表人：_________________(签名或盖章)
20__年__月__日