公司
本人(姓名),身份证件号码:,为号保险合同的受益人。由于保险合同遗失,特向贵公司声明原保险合同于声明签订之日起开始作废,本人自愿承担一切由于保险合同遗失带来的法律纠纷。
特此声明。
声明人:
年月日
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