_________(单位名称)是我行的客户，该客户在我行结算正常、资金往来状况良好，现将该客户的存款情况样本如下：
开户银行：中国农业银行汤阴县人民路支行
币种：人民币
账号：_____________
存款余额：_____元
该客户在年月日账号人民币存
款合计为大写：肆拾叁万柒仟柒佰伍拾伍圆伍角伍分，￥_____元。
此样本不作为本银行的担保，我行只出具样本当时的存款真实性负责。对存款样本开出后被样本人账号内存款发生变化不负任何责任。该存款样本只样本该客户在上述时点的存款情况，不做其他用途，不能转让，不能用于质抵，不能代替存单(折、卡等)作为取款凭证。