事故时间：年月日时分登记时间：年月日事故地点：
当事方当事人姓名驾驶证号码车辆号牌品牌车型联系电话保险承保公司报案号是否承保交强险
甲
乙
丙
甲乙丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当事人
签字确认以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名：;乙方签名：;丙方签名：。
索赔定损确认书当事方险别被保险人名称定损金额是否拆解是否留修定损员签字当事人签字
甲交强□是;□否□是;□否商业□同交强险;□其它：
乙交强□是;□否□是;□否商业□同交强险;□其它：
丙交强□是;□否□是;□否商业□同交强险;
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。
(当事人是指事故车辆驾驶人。);
2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章：前台复核盖章：快处中心盖章：