甲方：年级班，班主任：
乙方：年级班，学生：
乙方因被学校给予处分。因学生多次严重违反学校纪律，不再适合在本校继续读书，根据创新中学学生管理规定应该勒令退学。应学生和家长诚恳要求，本着挽救学生的目的，经研究决定再给该生最后一次在本校学习机会，观察其行为表现。家长须交纳违纪保证金元。
乙方保证在校期间：
(1)遵守学校各项规章制度，不再严重违反学校纪律。
(2)认真学习，尊敬老师，团结同学，不违反学校“十不准”。
如再有严重违纪行为，学生自愿退学，交纳的违纪保证金不退还，其它费用一概不退。
甲方(班主任)签字：乙方(学生)签字
乙方监护人(家长)签字：
学校签字：
年月日