打工家里有事请假条怎么写

尊敬的老师：

我是

_____________初\高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!教师

意见：______________

请假人：___________

_______年____月_____日