有关于中文系学生的请假条

尊敬的___老师：

您好!

我是______班______，住______楼_______宿舍家住________________________。

经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。

申请人：____________

申请日期：______________

家长确认签字：____________

辅导员意见：____________

请假时间段：第______周至第______周。