有限公司：
本人/公司___________(证件号：____________)因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为___________，金额小写￥___________元(大写)___________，开具内容为___________，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明!
声明人签字并按手印：
电话：
声明日期：
销售/售后顾问：
定金三级帐签字：
销售/售后经理：
财务经理：
注：将收据记账联复印至此页背面