新生儿姓名：()性别;(女)
出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：(王容)年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)
身份证号：(522427199009201826)
父亲姓名：(缪祥逵)
身份证号：(53038119840625193x)
出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他
接生机构名称：(玉龙乡卫生院)
签字：
日期xxxx年xx月xx日
签发机构(盖专用章)