甲方(家庭医生)：
(责任剧委------------------联系电话--------------------团队-----------------------)
乙方(家庭成员代表)
(家庭地址--------------------------------------------------;联系电话--------------)
为了提高区域居民的健康水平，规范家庭医生签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照七星社区了务中心家庭医生制工作的相关规定，本着平等、病重和自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、甲方的服务内容
1、为乙方家庭建立健康档案，并及时更新;
2、为乙方家庭提供家庭健康平估报告;
3、为乙方家庭开通医疗服务卡，方便中心门诊各类服务。
、为乙方家庭提供二、三级医院转诊服务;
5、根据乙方家庭主要情况，提供个性个服务：
(1)儿童保健指导，妇妇孕期、产褥期、更年期保健咨询;
(2)为老年人提供保健服务、为行动不便老人上门出诊、建立家庭病床等服务;
(3)为高血压、糖尿病患者提供全程健康管理，为慢性病管理对象开设预约门诊;
(4)为残疾人提供康得提导;
(5)为乙方家庭成员提供中医体质辨识;
(6)2014年为社区65岁以上老年人提供免费体检一次。
(7)其他。
二、乙方的义务
乙方需尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，完善家庭健康档案信息;
三、本协议甲方和乙方签字后生效，有效期为一年;期满后如需解约，乙方需通知甲方，协议终止;期满后双方如无慌且符合协议规定的，协议自动续约。
四、本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日