伤残鉴定申请书

申请人：________

请求事项：请求对____________________的伤残程度进行鉴定。

事实与理由：______________________________________________________________________________________。

此致

______

申请人：___(签字或盖章)

法定代理人：_____(签字)

法定代表人：_____(签字)

______年______月_______日

附：相关材料____份。