本人系专业班(学号：)学生，由于需要(提前实习/回家)，现因(提前实习/回家)我在年月日之前报到，经征得家长同意，特向学院申请于年月日离校(提前实习/回家)，并保证做到以下几点：
1、实习期间遵守单位的工作制度，信守合同;
2、实习期间遵纪守法，维护学院的形象，绝不做违法违纪的事情，并且注意个人的安全，如出现安全事故，后果自负;
3、严格按照《毕业生校外实习期间学业辅导计划表》中的要求完成学业和有关毕业工作，并做到每周主动以书面或电话方式向辅导员或指导教师汇报一次学习、生活和工作情况。
实习单位名称和具体地址:
特此申请
申请人签名(学生)：电话：
申请人家长签名：
电话：
年月日
辅导员意见：
学部主任意见(签章)：