尊敬的______老师：
我是_____________小学______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
教师意见：______________
请假人：___________
_______年____月_____日
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