委托人：________________________
受委托人：_________________________________
委托人_____根据法律的规定，特委托安徽徽商律师事务所_____律师为委托人与_____纠纷一案的_____代理人。
代理人的代理权限为：
1、一般代理。即代为参与诉讼、调解，提供法律帮助。
2、特别授权。即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为和解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书等。
委托人：_________________________
_____年_____月_____日