学生家长(甲方)：
立协议人
木鱼镇小学(乙方)：
甲方子女系乙方年级学生，因患有疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：
1.甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。
2.甲方子女(特异体质)可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。
3.乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。
4.若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。
此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。
木鱼小学(乙方)：
学生家长(甲方)：
年月日