合肥市廉租住房保障管理部门：
申请家庭成员已知晓我市申请廉租住房政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市廉租住房管理相关规定，现申请廉租住房保障，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房和资产状况及伪造相关证明情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退还已领取的租金补贴，或者退出廉租住房并补齐市场平均租金与廉租住房标准租金的差额，5年内不得再申请住房保障，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。
本人及全体共同申请人同意并授权，市、区(开发区)、街(乡、镇)住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关单位(如社保、工商、税务、公安、公积金等)和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料;同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位(部门)或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。
本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。
申请人签字：____________
监护人签字：__________________
______年______月______日