(此处填写方法见“抬头填写说明”)：
__________同志(男/女)，________岁，__________族，系中共(正式/预备)党员，身份证号xxxxxxxxx，由xxx学院党委去(此处填写毕业生党员组织关系转往的单位全称)，请转接组织关系。该同志的党费已交到二〇〇X年六月。
(有效期四十五天)
(盖章)
2008年6月17日
党员联系电话或其他联系方式：xxxxxxxxx(此处填写毕业生党员个人联系方式)
党员原所在基层党委通讯地址：广东省肇庆市肇庆学院党委组织部
联系电话：0758-2716441
传真：0758-2716664
邮编：526061