吉安县国土资源局：
我本人程友林坐落在凤凰镇仓下村委会程家村，20XX年8月27日发的集体土地建设用地证的宗地共有3本，第一本面积为43.9平方米四至东距程松林住房，南距程新坤住房，西与程恭林住房共用前后厅，北空地;第二本面积为93.17平方米四至东水塘，南紧邻本户围院，西与程恭林共墙，北距程松林住房;第三本面积为43.70平方米四至东塘，南恭林友林共同围院、西程恭林住房，北距程松林住房。土地用途为建房，土地性质为集体，并于90年8月27日贵局已核发集体土地使用证，证号为5-10-3、5-10-4、5-10-5编号。由于本人因已遗失土地使用证，请贵局予以补发，该3本土地目前未进行转让、抵押等交易行为。
上述反映的情况与我本人提交的其他原件或复印件资料及内容是真实的，如有虚假，贵局可予以注销已补发的集体土地使用权证，因虚假所引起的法律责任和经济赔偿，概由我本人承担。
20XX年10月21日