×××，出生年月日，结婚时间，是否为初婚(若为再婚要写清第一次结婚时间，离婚时间)，再婚后是否曾经生育或收养过子女。
经手人签字
居委会盖章
年月日
公示证明
×××，出生年月日，结婚时间，是否为初婚(若为再婚要写清第一次结婚时间，离婚时间)，再婚后是否曾经生育或收养过子女。
×××，出生年月日，结婚时间，是否为初婚(若为再婚要写清第一次结婚时间，离婚时间)，再婚后是否曾经生育或收养过子女。
该夫妻符合《河北省人口与计划生育条例》第十九条第十二项，可以申报二胎，现将该夫妻申报情况在我某地于年月日-年月日进行公示，如有异议，请拨打电话
盖计划生育章
签字：
年月日