
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类型:有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名:性别:
有效身份证件类型:有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于年月日在(新生儿出
生地点)分娩。特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结
果,委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字:受委托人签字:
年月日年月日
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类型:有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名:性别:
有效身份证件类型:有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于年月日在(新生儿出
生地点)分娩。特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结
果,委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字:受委托人签字:
年月日年月日