本人同意xx不参加集中实习，到xx单位进行自主实习，实习时间为年月日至年月日。愿为其实习期间的安全负全责，如有意外，与学校无关。
1.本人自觉遵守学校有关安全方面的规定;
2.本人保证在自主实习期间，按潍坊康达技工学校的相关规定严格规范自己的行为;保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动;
3.本人承诺对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任;
.本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与校内指导教师及班主任保持联系。自主实习期间，如学校需返校参加正常的教育教学活动，必须保证正常返校特此保证。
学生签字：
学生家长意见：(必须明确是否同意)
签字：(盖章)
年月日
本协议一式三份，本人、班主任、学院各留一份
说明：自主实习系指未参加学校统一组织实习的学生。