xx大学：
贵校______________学院(部)_____________专业_________班级学生__________同学(性别_____)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
家庭人口数___人，家庭年收入约__________万元;
父亲姓名：_________工作单位：_____________________
母亲姓名：_________工作单位：_____________________
家庭主要收入来源：_________________________________
目前家庭困难原因：__________________________________
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道委员会)
盖章
年月日
盖章单位联系电话：______________
乡、镇(含)或
街道以上民政部门
盖章
年月日
盖章单位联系电话：______________