本人xx因xxxx住院治疗，今因xxx：
1.生活不便无人照料;2.外出检查;3.xxxxxxxx)需请假外出，恳请同意。
1.外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;
2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负;
3.外出期间不做违法乱纪的事件;(公司收购合同)
.外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负;
5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;
6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;
7.患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关住院病人外出请假条4篇住院病人外出请假条4篇。
8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。
患方已认真阅读上述约定，患方签名：xx
联系电话：xxxx
请假时间xx年月日
准假医师签名：xx