第一条：本人自愿自行乘车返京，并承诺遵守本协议之规定。
第二条：本人在返京路途中可能出现的个人安全、经济、疾病等不可预测因素，院方不承担任何责任，由本人自己承担。
第三条：在返京期间发生事故及责任，造成本人或他人人身、财产等造成的伤害，院方不承担任何责任。
第四条：本人承诺严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，院方不承担任何责任。
第五条：本人具有完全民事行为能力。愿独立承担可能发生的一切损害。途中出现的任何事故及责任均自行负责。
学生签字：系部辅导员签章：联系方式：联系方式：日期：日期：