
中国石化江苏____________石油分公司:
本人自愿用本人拥有的卡号_________________的银行卡对卡号为_______________________的加油卡支付加油卡充值款/购买加油充值卡,支付金额:_____元(大写),并承担由此引起的法律后果。
银行卡持卡人签名:
日期:年月日
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日期:年月日