自主实习接收函

____________学院：

经研究，我单位同意接收你院____________专业____________班____________同学在我单位进行毕业实习，实习时间为____________年____________月____________日至____________月____________日。实习期间，我单位负责该同学的实习管理及工作中的安全问题，并在实习结束后作出成绩评定。

实习接收单位：(盖章)

年月日

附：实习单位联系人：

实习单位联系电话：

实习单位通讯地址：