介绍信医院兹有我辖区村(居)委会段(楼)号居民身份证号,放置宫内节育器后,据本人反映身体不适,要求取器。请贵单位见此信后,对其进行检查。符合取器条件的,予以取器;不符合条件的,绝对不予取器,否则,将追究有关人员责任。村(居)年月日