常住人口编号：__________
户口类别：__________
户主或与户主关系：__________之子
姓名：__________性别：__________
曾用名：民族：__________婚姻状况：__________
出生日期：__________年__________月__________日职业：(无/不填)
文化程度：__________
公民身份证号码：__________
籍贯：__________省__________市__________镇
工作单位：(无/不填)
家庭住址：__________省__________市__________镇__________路__________号
__________公安局
盖章______________
备注：_________________
有效期限两个月