医疗保险关系的接收函

接收函

____医疗保险经办机构：

经审核，同意【人名】同志城镇医疗保险关系转移至本统筹地区，请予开具城镇医疗保险关系转移表或有关证明。

该同志转入具体情况如下：

姓名性别出生年月身份证号码

转入单位名称联系电话

转入参保险种√城镇职工医疗保险□城镇居民医疗保险

转入地医疗保险经办机构名称

开户银行银行帐号

经办人：

(转入地医保经办机构章)

复核人：____年____月____日

备注：本接收函一式两份，转出地、转入地医保经办机构各留存一份