住院病情的证明书格式范文

疾病诊断证明书

姓名

医保证号主要病史及治疗经过诊断部门意见县医保专委会意见性别年龄

人员类别单位名称医师签字：年月日医师签字：年月日(章)年月日县医保中心审批意见审核签字：年月日负责人签字：月日

注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。