关于遗失证明范文

本人张三，于20__年_月_日申请办理沙井街道图书馆借阅证退证业务，因个人原因将办理0440070070000图书借阅证的押金收据第二联不慎丢失，收据编号0000000，收据金额人民币壹佰元整/伍拾元整，特此证明。

张三

20__年__月_日_